Le Projet ECHO Soins intégrés aux personnes âgées
Tous enseignent, tous apprennent
Combler le fossé des connaissances en matière de soins de santé primaires et à domicile
Le Projet ECHO Soins intégrés aux personnes âgées (SIPA) est une initiative transformatrice visant à améliorer les habiletés, les connaissances et les attitudes des prestataires de soins primaires et à domicile afin qu’ils puissent fournir des soins intégrés et centrés sur le patient aux personnes âgées atteintes de maladies chroniques complexes. Selon des enquêtes récentes, 23 % des prestataires de soins primaires (Enquête du Fonds du Commonwealth 2022) et 42 % des prestataires de soins à domicile (Enquête de l’ACSSD 2018) font état de lacunes dans leurs connaissances pour répondre aux besoins de soins complexes des personnes atteintes de maladies chroniques. Le projet ECHO SIPA propose des présentations collaboratives dirigées par des experts et un apprentissage basé sur des cas pour combler ces lacunes. Le Project ECHO Community Hub permet d’accéder aux sessions et aux ressources fondées sur des données probantes pour un apprentissage continu.
Thème 2025 :
Soutenir les besoins complexes en vieillesse : Troubles neurocognitifs et multimorbidité
Rejoignez-nous pour notre nouvelle série Le Projet ECHO Soins intégrés aux personnes âgées, qui vise à renforcer les soins aux personnes âgées vivant à domicile et souffrant de troubles neurocognitifs et multimorbidité. Étant donné que 37 % des personnes âgées canadiennes déclarent souffrir d’au moins deux maladies chroniques et que beaucoup d’entre elles souffrent également de troubles cognitifs non diagnostiqués, une approche interdisciplinaire et en équipe est essentielle. Cette série TeleECHO comprendra des présentations animées par des experts et des tables rondes dynamiques explorant des stratégies pratiques, des défis cliniques et des solutions collaboratives pour soutenir les personnes âgées ayant des besoins complexes, y compris des troubles neurocognitifs, à domicile et dans les établissements de soins primaires.
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Ces activités remplissent les critères de certification du Collège des Médecins de Famille du Canada et du Collège québécois des médecins de famille, une organisation de développement professionnel continu et d’accréditation qui est reconnue par le Collège des médecins du Québec eet qui se sont fait approuver jusqu’à 8 crédits d’Activité Certifié de Mainpro+DM. |
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Sessions éducatives passées de TeleECHO
La mise en pratique de l’évaluation gériatrique standardisée pour les soins intégrés en équipe
29 avril, 2026
Dr George Heckman a souligné que l’évaluation gériatrique globale favorise des soins intégrés et centrés sur la personne en identifiant les risques médicaux, fonctionnels, cognitifs, sociaux et liés aux proches aidants avant l’hospitalisation. Il a mis en avant l’importance du partage des données, de la compréhension narrative, de la planification coordonnée, du travail d’équipe, des soutiens communautaires et de la responsabilisation afin de réduire les visites à l’urgence, les hospitalisations et le recours aux soins en établissement. Dr Grace Park et Laura Harrison ont insisté sur l’importance d’une approche holistique tenant compte de la sécurité, du stress des proches aidants, des objectifs de soins et du suivi.
Clinique TeleECHO | Diapositives de la présentation | Etude de cas (en anglais)
Évaluer et répondre aux besoins des soignant.e.s en soins complexes
1 avril, 2026
Dr. Allison Williams schématise l’impact des soins sur la santé mentale, le travail et la vie sociale, et présente la grille de Zarit comme outil pratique pour reconnaître et faire un suivi du fardeau. En table ronde, Claire Webster souligne l’éducation, la navigation et la colère comme problématiques centrales pour les soignant.e.s, tandis que Anna Malfara relève la confiance, le suivi assidu et le soutien de soins à domicile coordonné à travers les environnements de soins globalement.
Clinique TeleECHO | Diapositives de la présentation | Etude de cas (en anglais)
Le respect de la spiritualité et de l’identité culturelle dans les soins intégrés aux personnes âgées
4 mars, 2026
Simon Lasair explique l’importance d’intégrer la spiritualité dans les soins. Soulignant les différences entre les généralistes de soins spirituels et les spécialistes et les outils de dépistage « HOPE » et « FICA » ont été présentés afin d’aider les cliniciens à identifier les besoins spirituels, à soutenir les soins holistiques et à guider des ordonnances interdisciplinaires appropriées. Les participant.e.s Dr. Alexander Watts, Carly McPhee et Cindy Dwyer ont mis l’accent sur les conversations spirituelles proactives, l’explication des objectifs, le respect des réticences, l’intégration des croyances dans la planification de soins et la communication d’équipe.
Clinique TeleECHO | Diapositives de la présentation | Etude de cas (en anglais)
Évaluer la fragilité en soins complexes : Équilibre entre le risque, le jugement et la planification de soins
21 janvier, 2026
Dr. Kenneth Rockwood lance l’appel aux clinicien.ne.s pour repenser la fragilité comme étant plus qu’une grille de pointage en démontrant l’impact de changements fonctionnelles et du jugement clinique, avec l’appui du « Pictorial Fit Frail Scale », quant à l’amélioration de l’évaluation et de la planification de soins. Dr. Sabeen Ehsan se base sur cette fondation pour montrer comment les parcours de fragilité transforment l’identification en action, permettant l’intervention préventive, la prise de décision lucide et les soins coordonnés entre les lieux de soins primaires, à domicile, en communauté et en services spécialisés.
Naviguer l’autonomie et la sécurité en soins complexes
10 décembre, 2025
Dr. Kerry Bowman a souligné le besoin de trouver un équilibre entre autonomie, sécurité et risques en matière de soins en communauté, rappelant que les droits de l’individu doivent guider la prise de décision. Il a accentué la fluctuation de capacité, les perspectives culturelles et les besoins de communication, encourageant une évaluation transparente, un dialogue ouvert et des réponses collaboratives qui mettraient en valeur les préférences des client.e.s et la sécurité de l’équipe en cas de situations complexes. Olesya Kochetkova et Jean Johnston-McKitterick ont fait valoir la communication respectueuse, la documentation, l’implication familiale et le soutien coordonné.
Renforcer la planification de soins intégrés grâce à interRAI-HC et CAPs
3 décembre, 2025
Dr. John Hirdes a souligné l’utilité des data de interRAI-HC pour identifier les risques, guider la planification de soins et prendre en compte les besoins, ainsi que l’usage des CAPs et des outils de prédiction afin de renforcer les soins intégrés, centrés sur la personne et multidisciplinaires. Katarina Busija et Leslie Eckel ont relevé le langage partagé entre les interRAI-HC et les CAPs qui permettent d’identifier les risques, de guider les interventions réparatrices, d’alléger le fardeau des soignant.e.s et de coordonner des soins personnalisés, efficaces et intégrés à travers les milieux de soins.
Coordination de transitions en cas complexes de démence et de multimorbidité
26 novembre, 2025
Dr. Ivy Oandasan a soulevé des barrières systémiques – les soins compartimentés, la capacité limitée de soins primaires et une faible communication interprofessionnelle – et appelle à des soins primaires intégrés, centrés sur l’équipe et fondés sur les « four C’s ». Carin Ann MacInroy a illustré l’impact humain à travers son expérience de soignante, révélant une charge mentale accablante due aux systèmes fragmentés. Amanda Garrets a contribué à une table ronde qui se focalisait sur la planification proactive, la responsabilité définie, l’information partagée et la facilitation de la coordination grâce à la technologie afin d’améliorer les transitions.
Renforcer la communication au sein de l’équipe grâce à la clarté des rôles
1 octobre, 2025
Madeleine Meehan a fait part des acquis des parcours de soins primaires en Ontario, soulignant la collaboration, la responsabilité partagée et la communication directe. Judy Stewart et Karen Bell ont participé à la discussion de l’étude de cas sur la fonction des rôles définis, la conscience culturelle et le soutien des soignant.e.s pour améliorer la coordination, réduire la fragmentation et améliorer les résultats pour les patient.e.s qui reçoivent des soins à domicile et en communauté.
Prendre soin ensemble : approches intégrées pour soutenir les comportements adaptés dans les soins aux personnes atteintes de démence
25 juin 2025
Kim Shryburt-Brown a expliqué que les comportements réactifs chez les personnes atteintes de démence sont le reflet de besoins non satisfaits. Elle a passé en revue les signes avant-coureurs, les interventions non pharmacologiques et les outils tels que le BSO-DOS et le cadre PIECES. La table ronde sur des études de cas avec Claire Webster, Jillian McConnell et Ashley Lewis a mis l’accent sur la compétence culturelle, la formation des aidants et la planification proactive comme éléments essentiels à la collaboration, à la prestation de soins centrés sur la personne et à l’établissement d’une relation de confiance.
Respecter la diversité des points de vue dans la prise de décision partagée : Planification des soins en collaboration pour les personnes âgées
9 juin, 2025
Dr. France Légaré a présenté des recherches et des outils visant à favoriser la prise de décision partagée dans les soins aux personnes âgées. Au cours d’une table ronde, Dr Yinka Akin-Deko, Tashani Parker et Wendy Gairy ont examiné un cas complexe, mettant en évidence les valeurs culturelles, le déclin cognitif, le stress des aidants et les lacunes du système. La séance a mis l’accent sur la collaboration, les soins centrés sur la personne et le respect des divers points de vue dans la planification et la prestation des soins aux personnes âgées.
Soins intégrés de la démence : équiper les équipes pour une reconnaissance et une action précoces
27 mars 2025
Le Dr Robert Lam, MD, MS, CCFP, FCFP (soins aux personnes âgées), médecin de famille, équipe de soins primaires à domicile, Unison Health & Community Services, a présenté des stratégies pratiques pour détecter les signes précoces de la démence, utiliser des outils de dépistage efficaces, communiquer les signaux d’alerte, mettre en œuvre des stratégies de soins et des approches pour offrir des interventions centrées sur la personne, non pharmacologiques et pharmacologiques.
Relier la santé et la communauté : La prescription sociale dans les soins intégrés aux personnes âgées
12 février 2025
Krista Mulbery, gestionnaire de projet de prescription sociale, Edmonton Seniors Coordinating Council, Colleen Derksen, gestionnaire du travail social, Sage Seniors Association, et Tatiana Kastner, gestionnaire de programme pour les services aux personnes âgées, Jewish Family Services Edmonton, ont discuté de l’impact profond de la prescription sociale collaborative et des services de santé et communautaires intégrés sur le bien-être des personnes âgées atteintes de démence.
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Ressources
Collaboration interdisciplinaire pour les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs légers
22 janvier 2025
Tim Stultz, MD, Directeur médical du programme COACH, et Amy Garrett, NP avec le programme gériatrique provincial de l’Île-du-Prince-Édouard, ont partagé leur expertise sur l’amélioration des soins pour les personnes âgées à travers la collaboration interdisciplinaire de COACH, en mettant l’accent sur les habiletés, les connaissances et les attitudes essentielles.
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Evidence-Based Resource
Renforcer les compétences en matière de soins intégrés : Leçons du programme Home ViVE de Vancouver
4 décembre 2024
Aperçus pratiques sur les soins interdisciplinaires basés sur l’équipe en se concentrant sur les habiletés, les connaissances et les attitudes essentielles pour une collaboration efficace.
Présentation de l’enseignement : Judith Hammond, MD CCFP (COE), Home ViVE, Vancouver, BC
Étude de cas principale : Conrad Rusnak, MD, Home ViVE. Joti Bagri, RN, Home ViVE
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Ressources
Quand s‘agit-il d’une maladie normale, d‘un trouble cognitif léger ou d’une démence ?
1er octobre 2024
Andrew Kirk, MD, FRCPC, professeur et chef du service de neurologie à l’université de Saskatchewan, et Jennifer Letkeman, BSW, RSW, Facilitatrice en soins de santé primaires at Weyburn Special Care Home, ont discuté de l’identification précoce et de la gestion de la démence, notamment de la reconnaissance des facteurs de risque, de l’identification des signes d’alerte précoce et de l’élaboration d’une approche collaborative du dépistage, du diagnostic et du traitement.
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Ressources
Poursuivez votre apprentissage
Améliorez votre capacité à fournir des soins intégrés et centrés sur le patient pour les personnes âgées souffrant de maladies chroniques complexes grâce au carrefour d’apprentissage du projet ECHO. Accédez à des présentations animées par des experts et à des sessions d’apprentissage basées sur des cas qui comblent les lacunes de connaissances identifiées par les prestataires de soins primaires et les prestataires de soins à domicile. Téléchargez les diapositives des présentations, explorez les ressources fondées sur des données probantes et améliorez vos habiletés grâce à des perspectives collaboratives et pratiques.
Le Projet ECHO Soins intégrés aux personnes âgées est présenté par l’Association canadienne des soins et services à domicile avec l’appui de l’Association médicale canadienne.
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